Appre’s株式会社　行

親権者同意書

【 未成年者撮影の親権者同意書の提出について 】

この度は、Digital Art Studio Aiをご指名頂きまして、誠にありがとうございます。
弊社は撮影にあたり、安全面の確保には留意しておりますが、
スタジオ内及び、ロケ先でのトラブルや事故等、一切責任を負い兼ねませんのでご了承下さい。
また、未成年者の撮影にあたり、親権者(法定代理人)として同意頂きます様、お願い申し上げます。

記

平成　　年　　月　　日

ご本人様 (未成年者)
	フリガナ
	氏名
	生年月日	昭和・平成　　　　年　　　　月　　　　日	年齢	歳
	住所
		〒　　　　　　-
		連絡先(　　　　　　　)　　　　　　　－

　

親権者 (法定代理人)
	フリガナ
	氏名
	生年月日	大正・昭和　　　　年　　　　月　　　　日	続柄
	住所
		〒　　　　　　-
		連絡先(　　　　　　　)　　　　　　　－